Revue À bâbord !

Non aux évangélistes du marché

Nicole de Sève — 2008-08-10T15:30:32Z

Depuis la signature de l'ALÉNA, les pressions se font de plus en plus fortes afin de libéraliser les services de santé. Ainsi, en 1996 le président du Conseil du trésor de l'époque, Jacques Léonard, invitait à une plus grande participation des « partenaires non-gouvernementaux », notamment « le troisième secteur, dit communautaire, qui pourrait jouer un rôle actif dans la prestation des services sociaux ». Du Comité Arpin (1998) qui recommandait la création de cliniques affiliées aux hôpitaux et des partenariats avec l'entreprise privée, à la Commission Clair (2001) qui invitait à plus de sous-traitance, à la création d'une caisse spéciale d'assurance autonomie et au recours accru aux groupes communautaires et à l'économie sociale, la voie royale était tracée pour la contestation en Cour suprême du système de santé par le Dr Chaoulli et les recommandations du Rapport Ménard.

Depuis des années, les scénarios catastrophiques qui nous sont présentés, notamment celui que fait peser le vieillissement de la population sur les coûts de la santé, s'appuient très souvent sur des chiffres tronqués, comme le démontre Claude Saint-Georges. En fait, explique Marie Pelchat, « l'arrêt Chaoulli propose que le privé mange le jaune d'œuf (les services médicaux et hospitaliers) et le rapport Ménard que le privé mange le blanc d'œuf (les services de première ligne, les services sociaux, les services d'hébergement et le reste) ». Dans un tel contexte on ne peut que souscrire au rapport dissident des organisations syndicales ayant refusé d'endosser le rapport Ménard, que nous résume Louise Chabot. Or, comme le montre Lucie Mercier, les accords de commerce internationaux nous entraînent dans la direction inverse. Dans tout ce débat, le droit à la santé est occulté alors que, selon Nicole Filion, il devrait être au cœur de toute démarche de réflexion et de recherche d'alternatives pour renforcer notre système de santé.

Car, contrairement à ce que prétendent « 12 citoyens québécois », le Québec n'a pas peur du changement. Il craint le changement que ces personnalités proposent, celui qui s'inspire des diktats du C.D. Howe Institute, de la Chambre de Commerce du Montréal Métropolitain, du Conference Board of Canada, de la Fédération canadienne de l'entreprise indépendante et du Fraser Institute, les références maintes fois citées par le Rapport Ménard. Le Québec n'est pas fermé à la discussion et à la recherche collective de solutions. Il est fermé au discours unique qui nous propose un « Québec lucide » enfermé dans une seule avenue. Il y a plus que 12 personnes inquiètes au Québec, mais leurs inquiétudes ne sont pas les mêmes. La population est inquiète de la privatisation accélérée des services publics aux mains des compagnies pharmaceutiques, des propriétaires d'établissements de soins prolongés ou de cliniques privées et des entreprises de technologies biomédicales.

Pour taire cette inquiétude, le gouvernement québécois a l'obligation de respecter les droits sociaux, économiques et culturels, notamment le droit à la santé, inscrits dans les pactes internationaux auxquels il a souscrit mais qu'il tarde à reconnaître dans la Charte des droits et libertés de la personne. Une fois ce droit reconnu, c'est toute l'organisation des services de santé et des services sociaux qui devra être révisée. Forte de ce droit, la population québécoise sera au rendez-vous pour le grand débat national.

Nicole de Sève

La fausse impasse

Claude Saint-Georges — 2008-08-09T15:22:00Z

Les chantres de la libéralisation des services de santé et des services sociaux au Québec nous assènent régulièrement des statistiques présentant l'impasse budgétaire du gouvernement québécois en matière de dépenses gouvernementales dans ce réseau. Pourtant, un examen attentif des données fournies par les gouvernements provinciaux à l'Institut canadien d'information sur la santé permet de contredire ce scénario catastrophique.

Premier constat : Le Québec est l'une des provinces consacrant la plus faible partie de son budget à la santé. Si l'on ne prend que les dépenses de santé à l'exclusion des services sociaux, on constate que le Québec prévoyait investir 31,6 % de son budget en 2003-2004 comparativement à l'Ontario qui annonçait un investissement de 44,6 %. Quant à la moyenne canadienne, elle devait atteindre 38,6 %.

Deuxième constat : Le Québec est le champion des plus faibles dépenses publiques de santé par habitant. En effet, selon les prévisions 2004-2005, le Québec envisageait dépenser 2 392 $ par habitant comparativement à 2 649 $ en Ontario et 2 628 $ au Canada. Compte tenu d'une population de 7,4 millions, l'écart de 236 $ par habitant avec la moyenne canadienne signifie 1 milliard 746 millions $ de moins.

Troisième constat : Le Québec investit une portion importante de son budget dans les dépenses en médicaments. Le Québec est la province canadienne dont les dépenses en médicaments d'ordonnance par habitant sont les plus élevées au Canada, soit 625 $ comparativement à 598 $ en Ontario et 562 $ pour l'ensemble du Canada.

Quatrième constat : Les soins à domicile, les services ambulanciers, la recherche en santé et la santé au travail sont sous-financés. Dans l'ensemble du Canada, les provinces dépensent annuellement 145 $ par habitant pour les soins à domicile, les services ambulanciers, la recherche en santé et la santé au travail. Pour sa part, l'Ontario investit 125 $ et le Québec arrive en queue de peloton avec un maigre 94 $.

Claude St-Georges

Membre de la Coalition Solidarité Santé

Les raisons de notre dissidence

Louise Chabot — 2008-08-09T02:58:00Z

Le Comité de travail sur la pérennité du système de santé et de services sociaux du Québec, lequel a accouché du rapport Ménard, a été mis sur pied par le premier ministre Charest à la suite du Forum des générations de décembre 2004. Son mandat général était de poursuivre les réflexions et d'explorer les pistes de solution au regard de l'organisation des services et du financement de la santé et des services sociaux.

À la fin de juillet 2005, Louis-Jacques Ménard, président de la Banque de Montréal Groupe financier et président du Comité, a déposé son rapport final au ministre de la Santé et des Services sociaux. Étant donné l'ampleur des désaccords fondamentaux au regard des recommandations du Comité, les organisations syndicales CSD, CSQ et FTQ n'ont eu d'autre choix que de présenter un rapport dissident et de signaler, dans une lettre adressée au président Ménard, leur profonde indignation devant le fait que certains sujets à peine discutés au comité soient présentés dans le rapport comme faisant l'objet de consensus.

Au cœur du rapport Ménard, l'équité « entre les individus et les générations » occupe un place centrale. L'équité intergénérationnelle, c'est la recherche de solutions qui « doivent faire porter, le plus possible, le fardeau financier sur les générations utilisatrices, et non reporter sur les générations futures le coût des services offerts aujourd'hui ». Cette conception, inspirée du principe « d'utilisateur-payeur », enferme chaque génération dans une comptabilité étroite de coûts et de bénéfices au lieu d'en appeler à une solidarité intergénérationnelle face à l'éducation et la formation des jeunes, à la construction et l'entretien des infrastructures, au développement de services de santé et sociaux, à la préservation de l'environnement, etc.

Selon la même logique, on affirme qu'au nom d'un déséquilibre démographique à venir « le maintien intégral des modes de financement du système pourrait [...] mettre en cause l'équité et la solidarité entre les générations », en raison d'une croissance effrénée des dépenses de santé dues au vieillissement de la population.

Bien sûr, il existe une évolution croissante des dépenses dans le secteur de la santé et des services sociaux. Bien sûr, il faut mieux les contrôler. Oui, il faut assurer une saine gestion des investissements dans le secteur. Mais, ce que propose le rapport du comité, c'est carrément d'affamer le système. Le rapport préconise, en effet, de plafonner la croissance des dépenses du gouvernement en matière de santé et de services sociaux au taux de croissance de l'économie de la province, soit celui de son produit intérieur brut (PIB). Selon les études gouvernementales, l'écart pourrait représenter de 1,4 à 2,4 % par an. Mais, d'où viendrait le financement manquant ? De compressions budgétaires systématiques ? De déficits chroniques ? De frais imposés aux usagers ? De la privatisation des services ? Des hausses des tarifs d'électricité ou de la taxe de vente du Québec ?

Par ailleurs, si le rapport du comité reconnaît que les dépenses de médicaments constituent le poste budgétaire le plus inflationniste, il ne propose aucune mesure concrète de contrôle des coûts. Par contre, il consacre tout un chapitre à plaider en faveur de l'augmentation de la contribution du secteur privé en accentuant un système de prestation mixte public-privé des services. Cette question n'a fait l'objet d'aucune discussion au comité.

Finalement le rapport du comité reprend à son compte la proposition de « caisse vieillesse ». Celle-ci serait constituée des présents budgets alloués aux services publics destinés aux personnes âgées en perte d'autonomie, mais surtout d'importantes cotisations des contribuables. Cette caisse financerait une offre de services, en mode PPP principalement, destinée à ces personnes. Sous couvert d'assurance, il s'agit d'un modèle visant à justifier une augmentation des contributions individuelles, à déresponsabiliser le gouvernement à l'égard des soins aux personnes âgées et à encourager l'achat de services privés à la carte plutôt que de viser la consolidation d'une organisation de services publics de qualité.

Le consensus au sujet du type de régime que veulent les citoyennes et les citoyens est clair : le meilleur moyen d'assurer un accès universel aux services de santé passe par le financement public du réseau. En conséquence le gouvernement doit rejeter ce rapport et initier dans les meilleurs délais un véritable débat public et démocratique sur le financement du réseau de la santé et des services sociaux.

Louise Chabot

Vice-présidente, Centrale des syndicats du Québec

Pourquoi s'en priver ?

Marie Pelchat — 2008-08-07T15:26:00Z

Le rapport Ménard pave la voie à une rupture sociale. En effet, si les jeunes n'ont plus à payer pour les services de santé des vieux, pourquoi les vieux paieraient-ils alors des impôts pour financer les garderies et des taxes scolaires pour financer le système d'éducation ? Dans la même veine, pourquoi financer des services publics quand les groupes communautaires ou d'économie sociale peuvent prendre le relais à rabais ?

Les groupes communautaires sont nés de la volonté des citoyens et des citoyennes de s'organiser, de se faire entendre. En proposant de harnacher le secteur communautaire au réseau, le rapport Ménard entérine une volonté déjà présente dans la politique de l'action communautaire : faire en sorte que les groupes répondent aux besoins… du gouvernement. C'est un détournement de mandat, un bâillonnement d'organisations citoyennes, lesquelles auraient probablement trop à dire sur les projets gouvernementaux, d'où l'intérêt de les intégrer en partie. Il importe que les membres des groupes, trop souvent marginalisés, disent non haut et fort. Déjà, les reculs démocratiques ont été trop nombreux depuis une décennie [1].

Pour l'économie sociale, le rapport Ménard propose d'élargir le mandat des entreprises d'économie sociale aux soins aux personnes, notamment par le biais de la caisse-vieillesse ou de l'hébergement. Dans Pointe St-Charles et ailleurs au Québec, la majorité de la population n'a pas les moyens de se payer une heure de service d'aide domestique par semaine sur une base régulière. Il serait donc illusoire de penser que le développement de l'économie sociale est une voie acceptable. Par ailleurs, fragmenter l'offre de services entre les différents acteurs compromet l'approche multidisciplinaire qui traduisait avec force notre volonté collective de développer une vision sociale de la santé.

Rien n'oblige les groupes communautaires et les entreprises d'économie sociale à assurer à tous les citoyens de toutes les régions du Québec un accès aux mêmes services. Seul l'État est tenu de garantir des services à tous et à toutes. Renoncer à cela, c'est ouvrir une boîte de Pandore. Les groupes communautaires et les entreprises d'économie sociale ne doivent pas être ceux qui tracent les ornières dans lesquelles le privé s'engagera à la première occasion.

Comme peuple québécois, nous devons conserver notre capacité à choisir que les services sociaux et de santé ne soient pas régis par les règles du marché. Nous devons réaffirmer qu'il ne saurait être possible de respecter les droits fondamentaux des personnes sans leur assurer les conditions nécessaires à l'exercice de ces droits, notamment un système public fort. Nous devons aujourd'hui rejeter le projet médico-comptable que nous propose le rapport Ménard et remettre de l'avant le projet social de santé.

[1] [NDLR] Sur les relations entre le secteur communautaire et l'État : Marc-André Houle, « Splendeurs et misères de l'autonomie », Dossier Mouvement communautaire, À bâbord !, no. 10, Été 2005, pp. 16-17. Sur les enjeux de l'instrumentalisation du secteur communautaire : Pierre Riley, « L'action bénévole dans la mire du gouvernement » (p. 19) et Robert Théoret, « Santé et services sociaux : de l'autonomie à la sous-traitance » (p. 20), dans le même dossier.

Marie Pelchat

Clinique communautaire de Pointe St-Charles

Le droit à la santé, un droit fondamental

Nicole Filion — 2008-08-07T03:06:00Z

Le Québec doit indiquer à la Cour suprême, d'ici juin 2006, les mesures qu'il entend adopter en réaction au jugement Chaoulli, lequel rend inconstitutionnelles les dispositions législatives interdisant le recours à des assurances privées afin d'accéder à des services de santé privés. Dans sa requête pour demande de sursis, il a annoncé qu'il devait procéder à une analyse de toutes les solutions disponibles et de leurs effets sur le système juridique, social, organisationnel et budgétaire du système de santé québécois. Il a aussi indiqué qu'il allait examiner les impacts de ces solutions à la lumière des accords de l'Organisation mondiale du commerce, de l'Accord de libre-échange nord américain et de l'Accord sur le commerce intérieur.

Il a toutefois omis de référer à des obligations plus fondamentales sur le plan du droit international des droits de la personne : celles de s'assurer que ces mesures seront conformes au droit à la santé tel que consacré dans le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, le PIDESC, envers lequel le Québec a pourtant accepté de s'engager lorsque le Canada l'a ratifié en 1976.

Le Québec ne peut répondre à la Cour suprême sans tenir compte de ces engagements, car le Pacte reconnaît le droit qu'a toute personne « de jouir d'une diversité d'installations, de biens, de services et de conditions nécessaires au meilleur état de santé susceptible d'être atteint ». De plus le droit à la santé inclut la nécessité d'interventions de l'État sur les déterminants de la santé.

Afin de satisfaire aux exigences du Pacte, un État doit assurer la disponibilité en quantité suffisante des installations, biens et services ainsi que des programmes de santé publique ; l'accessibilité aux services sans discrimination, l'acceptabilité des programmes et services c'est-à-dire, entre autres, être appropriés sur le plan culturel, tenir compte des exigences liées au sexe et au stade de la vie et respectueux de la confidentialité, et la qualité des services.
Selon le Pacte, les États ont aussi l'obligation d'améliorer progressivement le respect de tous les droits économiques, sociaux et culturels, dont le droit à la santé. Tout recul, toute mesure rétrograde est donc susceptible de constituer une violation des obligations du Québec.

Au lendemain du jugement, il a été question du recours à la clause dérogatoire. Comment pourrions-nous justifier qu'en certaines circonstances, nous sommes disposés à mettre de côté le respect du droit à la vie, à la sûreté, à l'intégrité et à la liberté de la personne ? Le recours à la clause dérogatoire équivaudrait à ne pas reconnaître l'impact des listes d'attente sur l'accès aux soins de santé appropriés en temps opportun. Si nous proposons le recours à une clause dérogatoire lorsqu'un jugement ne nous convient pas, comment pourrons-nous réfuter le recours par d'autres à une clause dérogatoire lorsqu'un jugement sera de nature à rétablir des droits pour lesquels nous luttons ?

Ne pourrait-on plutôt exiger que le Québec modifie la Loi sur la santé et les services sociaux de manière à garantir l'accès à la prestation de soins appropriés en temps opportun afin de permettre à toute personne de jouir du meilleur état de santé susceptible d'être atteint et à défaut, prévoir un recours ?

Ne pourrait-on exiger du Québec l'adoption d'une stratégie nationale visant à réduire les délais d'attente de façon à mettre en œuvre l'engagement introduit par cette modification législative ? Cette stratégie devrait reposer sur chacun des éléments constitutifs du droit à la santé, n'autoriser aucun accès discriminatoire aux programmes, installations et services de santé et prévoir des critères permettant d'établir des délais d'attente maximum au-delà desquels la santé actuelle et future de la personne risque d'être compromise irrémédiablement.
À plus long terme, il faut exiger du Québec la reconnaissance dans la Charte québécoise du droit à la santé et une portée juridique effective en établissant la primauté de ces droits par rapport à toute autre législation.

Nicole Filion

Ligue des droits et libertés

Menaces majeures au système public de santé

Lucie Mercier — 2008-08-05T03:03:00Z

L'arrêt Chaoulli et la levée de l'interdiction de l'assurance privée qu'il impose risque d'avoir des conséquences importantes si on l'analyse à la lumière de l'Accord général sur le commerce des services (AGCS). En vertu de cet accord obligatoire pour les pays membres de l'Organisation mondiale du commerce (OMC), le Canada s'est engagé à ouvrir graduellement le commerce des services au marché. Pour ce faire, il a soumis la liste de ses engagements, laquelle ne comprend pas la santé et les services sociaux. Toutefois, elle comprend les services financiers, dont les services d'assurance. Le système de santé public financé principalement par les citoyennes à travers leurs impôts est assimilable, dans sa portion financement, à un régime d'assurance. C'est par ce biais qu'il est soumis à l'Annexe sur les services financiers de l'AGCS.

L'AGCS prévoit qu'un État peut décider de soustraire certains secteurs de l'application de l'accord. C'est ce qu'on appelle « l'exclusion relative au pouvoir gouvernemental ». Cette exclusion s'applique si le service n'est pas offert sur une base commerciale ou s'il n'est pas fourni en concurrence. Ainsi, l'exclusion vise d'abord la santé et les services sociaux. Toutefois les services financiers, dont les assurances, sont régis par l'Annexe sur les services financiers. Le gouvernement canadien n'a pas exclu les services de santé et les services sociaux qu'il offre de l'application de l'Annexe sur les services financiers. Concrètement, cela signifie que si le gouvernement du Québec autorise les compagnies d'assurance privées à offrir des produits d'assurance en concurrence avec ses propres services, comme le suggère le jugement Chaoulli, « l'exclusion relative au pouvoir gouvernemental » ne tient plus et ces services deviennent soumis à l'AGCS.

À la lumière de l'AGCS, quelles conclusions tirer de la décision de la Cour suprême ? Il faut reconnaître que cette décision constitue une menace majeure pour l'avenir du système public de santé. Présentement, les compagnies d'assurance ne peuvent offrir que de l'assurance maladie complémentaire pour couvrir les frais médicaux non assurés par les régimes publics. Depuis quelques années déjà, l'industrie de l'assurance se dit prête à prendre le relais du secteur public dans ce secteur. Si le gouvernement du Québec autorisait l'industrie à offrir des produits d'assurance pour les services de santé et les services sociaux qu'il offre déjà, il est clair que le système de santé du Québec se dirigerait tout droit vers un système à deux vitesses. L'industrie de l'assurance accroîtrait ainsi de manière plus qu'appréciable son marché. En 2002, l'Association des compagnies d'assurance de personnes (ACCAP) affirmait que le Régime général d'assurance médicaments « a représenté de bien meilleures possibilités commerciales qu'une ouverture au privé […] Sur le 1,2 milliard de dollars de primes perçues annuellement par les assureurs à travers le Québec, près des trois quarts sont liées à l'assurance médicaments. » [Le Devoir, 1er novembre 2002] À la fin de l'année 2003, 108 sociétés d'assurances de personnes faisaient affaires au Canada.

Selon Martha Jackman de l'Université d'Ottawa, le recours à l'assurance privée n'est qu'une des possibilités qui s'offre au gouvernement du Québec pour répondre au jugement de la Cour suprême. Selon elle, le gouvernement peut recourir à la réglementation des listes d'attente, au renforcement des mesures pour assurer la séparation des services privés et publics ou encore à la reconnaissance d'un droit d'accès aux services sans empêchement. Il est impératif que le gouvernement du Québec adopte une ligne de conduite qui ne mette pas en péril l'avenir du système public de santé.

Lucie Mercier

Conseillère syndicale, Fédération des infirmières et infirmiers du Québec