Revue À bâbord !

Quand la prévention se transforme en contrôle social

Myreille Audet, Marie Pelchat — 2008-07-18T19:27:00Z

La prévention en santé publique s'organise désormais autour d'une vision épidémiologique des problèmes sociaux, orientant les interventions de l'État vers des « clientèles » ciblées, afin de contrôler les coûts pour la société des risques liés à des comportements individuels « déraisonnables » et à des habitudes de vie « suspectes ». Les organismes communautaires œuvrant en santé et en services sociaux sont sommés de s'intégrer à cette démarche.

Le contrat social autour du droit à la santé et la nature universelle de ce contrat se sont effrités au cours de la dernière décennie, malgré les sondages révélant que les Canadiens et Canadiennes tiennent a leur système de santé. Le discours des gouvernants fait porter aux individus la responsabilité de leur état de santé, sans que ceux-ci aient plus de pouvoir sur leurs conditions de vie. Réductions d'impôts obligent, on doit contrôler les coûts du réseau de santé ainsi que ses usagers cependant que les entreprises pharmaceutiques, l'agrobusiness, les compagnies de tabac et les grands pollueurs s'en tirent à bon compte. On justifie certaines désassurances, on refile une partie de la facture au client et on fait de la place au privé.

Au Québec, la nouvelle Loi 83 [1] se fait parcimonieuse. Elle cible les clientèles, contrôle et normalise les interventions. Indépendamment du contexte dans lequel elle s'exerce, la pratique la moins onéreuse fait la règle. Dans la foulée de la fusion des établissements d'un même territoire en un seul Centre de santé et de services sociaux (CSSS), l'institution intègre à son offre de services celle des organismes communautaires. Ces derniers se voient confirmés dans le rôle de sous-traitants que le gouvernement précédant leur réservait. Par le biais d'ententes de service avec le CSSS et au nom de la prévention et de la promotion de la santé, ils sont conviés à s'inscrire dans une dynamique de contrôle social de leurs membres et usagers, des personnes référées par les institutions publiques.

Depuis plus de 10 ans, plusieurs intervenantes et militantes du mouvement communautaire, s'inquiétant de cette « tendance lourde », tentent de préserver leur espace démocratique, leur mandat d'éducation populaire et leur mission de changement social. En 2002, des représentantes de cinq regroupements d'organismes famille et d'organismes œuvrant auprès des jeunes se sont associées à des chercheurs de l'École de travail social de l'UQAM pour analyser les conséquences politiques et démocratiques de différents programmes de prévention, particulièrement des nombreux programmes de prévention précoce qui ciblent les jeunes mères d'enfants de 0 à 5 ans. À la suite d'un colloque tenu les 3 et 4 mai 2002 intitulé De l'intervention précoce à la prévention féroce, ils publiaient un article dans la revue Service social en décembre 2002, sous le titre Les programmes de prévention précoce : fondements théoriques et pièges démocratiques [2]. Cette lecture nous apparaît incontournable parce qu'elle brise le silence autour des enjeux politiques de contrôle social que soulèvent l'implantation de ces programmes de prévention. Ses auteurs posent un regard critique sur les fondements théoriques de cette approche et en démontrent les tenants et aboutissants.

S'ils ont étudié plus spécifiquement le Programme de soutien aux jeunes parents dont le « surciblage » et l'intensité de l'encadrement les ont alertés, leur questionnement « s'ouvre à l'ensemble des programmes ciblés qui s'inscrivent sensiblement dans la même perspective politique, et ce, même s'il existe différents degrés dans les modalités de contrôle mises en place ». Ils y voient « un enjeu politique fondamental autour de l'autonomie sociale des populations marginalisées ».

Présentés comme une forme d'action en faveur des familles vivant en contexte de vulnérabilité, ces programmes visent à agir intensivement auprès des familles à risque avant ou dès la naissance de l'enfant pour corriger les problèmes d'inadaptation et les comportements délinquants avant qu'ils ne surviennent à l'adolescence. Les personnes démunies sont réduites « à des objets dysfonctionnels qu'il faut réhabiliter par les seul moyens proposés par les experts ». Les études à l'origine de ces programmes « insistent principalement sur l'identification des facteurs individuels, familiaux et sociaux pour prévenir les risques d'adoption de comportements déviants de la part des parents mais surtout des enfants qui deviendront à leur tour des adolescents et des adultes. (…) Cette orientation scientifique recherche le consensus et l'harmonie en niant le sens politique des conflits qui existent entre groupes sociaux (…) sans égard critiques pour les contextes d'appauvrissement et de brouillage des repères normatifs associés à la montée des formes d'individualisme (...) et elle occulte les relations hommes-femmes ». « Même si la notion d'environnement est constamment évoquée, les facteurs retenus pour expliquer les comportements déviants se résument à faire porter la responsabilité des problèmes essentiellement sur les jeunes et leur famille. Rarement, on prévoit des actions concrètes pour améliorer les conditions de vie des personnes ».

Les auteurs analysent en profondeur les conséquences spécifiques de ces programmes d'intervention sur les pratiques des organismes communautaires et les pratiques institutionnelles, mais aussi sur les citoyennes et citoyens directement concernés. Pour les mères : « désappropriation de la responsabilité parentale (...), réduction de la parentalité à un savoir-faire technique pouvant s'acquérir par des cours ou une formation. » Pour les jeunes : « stigmatisation de l'enfant désigné à risque avant même qu'il manifeste les comportements appréhendés (…), réduction de son parcours biographique à une trajectoire probabiliste qui qualifie son destin. »

Pour les auteurs, « la question politique ne se pose pas seulement en termes d'intentions bienveillantes mais [également] en termes de conditions pratiques favorisant ou non l'appropriation collective par les citoyens et les citoyennes de ce travail de définition des problèmes, des besoins et des pratiques. » C'est également à l'aune de cette question politique que nous devrons évaluer les grands problèmes des « clientèles » imposées par le gouvernement et les projets préventifs qui en découleront.

[1] Loi 83 : Loi sur les services de santé et les services sociaux, adoptée en novembre 2005.

[2] Les auteurs de l'article sont Michel Parazelli, Jacques Hébert, François Huot et Michèle Bourgon, professeures et chercheures à l'École de travail social de l'UQAM ainsi que Carole Gélinas, coordonnatrice du Regroupement des organismes familiaux de Montréal (ROCFM), Claudine Laurin, secrétaire exécutive au Bureau de consultation jeunesse, Sylvie Levesque, coordonnatrice de la Fédération des associations de familles monoparentales et recomposées du Québec (FAMRQ), Marie Rhéaume, coordonnatrice de la Fédération des unions de familles et Sylvie Gagnon, coordonnatrice du Regroupement des organismes communautaires autonomes jeunesse du Québec (ROCAJQ).

Myreille Audet et Marie Pelchat

Travailleuses sociales à la Clinique communautaire de Pointe-Saint-Charles

Ficher les citoyens ?

Myreille Audet, Marie Pelchat — 2008-07-16T19:55:00Z

Depuis plusieurs années déjà, les gouvernements qui se sont succédés à Québec ont dans leurs cartons l'informatisation du réseau de la santé et des services sociaux. L'adoption récente de la Loi 83 a sanctionné la mise en place de réseaux informatiques permettant de colliger les informations sur les citoyennes et les citoyens qui utiliseront ces services.

Le projet gouvernemental ne s'est jamais limité au réseau public de la santé et des services sociaux. À preuve, le gouvernement a prévu, dans la Politique de l'action communautaire, un chapitre entier sur les ententes de services avec les groupes communautaires. Chapitre dans lequel on peut lire : « Bien que les ententes puissent aussi contribuer à assurer le fonctionnement des organismes communautaires, elles ont surtout pour but de soutenir la réalisation de mandats provenant du gouvernement en réponse à des besoins déterminés par celui-ci. »

L'entente de services est un contrat de collaboration qui traduit avec précision les engagements des parties. L'entente comprend, règle générale, des éléments tels que le nombre de personnes que l'organisme doit desservir, les conditions que doivent rencontrer ces personnes (groupe d'âge, situation de prestataires de la sécurité du revenu ou de l'assurance-emploi, etc.), les modalités de référence et de suivi et les systèmes informatiques à être utilisés pour la transmission des données concernant des usagers.

Alors que des milliers de personnes s'adressaient à des organisations communautaires pour éviter d'être fichées, cela sera désormais impossible dans les groupes signataires d'ententes de services. Or, peu de groupes ont véritablement établi des politiques de confidentialité, certains n'ont jamais ouvert des dossiers nominalisés et une majorité d'entre eux n'ont même jamais entamé le débat éthique et politique que pose une telle exigence gouvernementale.

Des informations extrêmement sensibles et convoitées

Les dossiers médico-sociaux contiennent des informations extrêmement sensibles. Un médecin consulté rapidement dans une clinique sans rendez-vous pour une otite a-t-il besoin de savoir qu'à 16 ans, une personne a eu une MTS ? Qu'elle a subi un avortement à 23 ans ? Qu'elle a eu des problèmes familiaux ? Que son père était diabétique ? A-t-on encore le droit, comme citoyenne et citoyen, de refuser que notre histoire médicale et sociale soit étalée sur un écran d'ordinateur ? A-t-on le droit de décider des informations qui seront transmises au médecin traitant ? Si l'informatisation peut s'avérer utile dans le cas des personnes atteintes de la maladie d'Alzeihmer pour assurer une continuité de services, dans les cas de problèmes de santé mentale cela peut s'avérer catastrophique.

En incluant ces données sensibles dans un fichier informatique, on permet à ceux qui auront le plus haut niveau d'accès à notre dossier d'entrer en possession de toutes ces informations sans que nous ayons nous-mêmes décidé d'ouvrir ces sujets avec eux. De surcroît, la très vaste majorité des compagnies d'assurances vendraient leur âme pour avoir accès à ces données sur les personnes qui réclament des assurances privées. Le gouvernement assure que les systèmes informatiques sont « à l'épreuve des balles », mais des hackers ont déjà pénétré le système de défense états-unien et des informations de la Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ) ont été vendues par des employées qui avaient accès aux banques de données…

L'informatisation, pour qui, pour quoi ?

Tel un mauvais western, le débat sur l'implantation de réseaux informatiques au Québec oppose ceux qui se prétendent les bons parce qu'ils sont en faveur de ce qu'ils qualifient de progrès dans le système de santé québécois, tandis que les méchants sont censés l'être parce qu'ils sont réfractaires au caractère dit novateur de l'informatisation. La question est, dans les faits, beaucoup plus complexe. Tout dépend de la finalité qui est poursuivie. Dans le cas présent, l'informatisation présente une utilité certaine pour les « privatiseurs » de tout acabit, clé de voûte sans laquelle toute prétention de privatisation serait impossible.

En effet, avec la réorganisation du réseau de la santé et des services sociaux, le gouvernement prévoit que les Centre de santé et de services sociaux (CSSS) ne seront plus responsables de la dispensation des services mais plutôt de la coordination de ceux-ci. Les partenaires de la réforme, clairement identifiés dans la Loi 25 [1], seront donc appelés à offrir des services en sous-traitance au réseau public : les compagnies privées, les entreprises d'économie sociale, les groupes communautaires, les pharmacies dites communautaires, les ressources d'hébergement privées, les cabinets privés de médecins, etc.

Pour donner suite à l'arrêt Chaoulli [2], le gouvernement du Québec se propose d'ouvrir la porte aux assurances privées pour la couverture de services médicaux et hospitaliers déjà couverts par le régime public. Or, obtenir une assurance est un sport extrême pour les pauvres et les personnes ayant des maladies chroniques, des incapacités, celles qui sont âgées ou qui ont eu des problèmes de santé mentale, car elles doivent donner accès à leur dossier médical aux compagnies d'assurance.

L'informatisation du réseau de la santé, évaluée à plus d'un milliard de dollars, servira-t-elle à assurer une meilleure qualité de services à la population ou une meilleure qualité d'information aux assurances privées qui réclameront à cor et à cri de pouvoir distinguer le bon grain de l'ivraie ? On peut penser que la seconde option est celle que privilégiera le gouvernement en robe libérale et au jupon conservateur.

[1] Loi 25 : Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux.

[2] Lire le mini dossier Regards croisés sur le système public de santé, dans À bâbord ! # 12, décembre 2005/janvier 2006, p. 9-11.

Myreille Audet et Marie Pelchat