Revue À bâbord !

Payer pour des soins de santé assurés

Marie-Claude Prémont — 2012-09-02T22:37:32Z

Les cas de figure sont variés mais une tendance émerge : de plus en plus souvent, des paiements directs sont exigés des patients et patientes du Québec en contrepartie de soins de santé qui sont pourtant couverts par le régime public de santé.

Par exemple, des individus parmi les mieux nantis du grand Montréal ou de grands centres urbains consentent à payer un forfait d'adhésion à des cliniques médicales pouvant atteindre 1 500 $ par année pour un accès rapide et privilégié à un ou une médecin de famille ou spécialiste payé par la RAMQ [1]. D'un autre côté, des personnes vulnérables de régions mal pourvues en ressources médicales communautaires se sentent souvent plus ou moins obligées de payer des frais d'adhésion et de cotisation annuelle à une coopérative de santé pour maintenir ou obtenir un suivi en médecine familiale [2]. Pendant que les premiers sont souvent trop heureux de pouvoir se payer un tel privilège pour s'en plaindre, les seconds ressentent plus lourdement la pression monétaire qui leur est imposée, même si la somme est plus modeste. Serait-ce que les premiers exploitent un système en déshérence de contrôles publics, pendant que les seconds en subissent les conséquences ?

Encaisser des pièces sonnantes et trébuchantes pour des services payés par la carte d'assurance-maladie heurte le principe d'équité dans l'accès aux soins de santé. Ces pratiques contreviennent à l'interdiction faite aux médecins et à leur clinique de toucher toute autre rémunération que celle versée par la RAMQ pour des services assurés. Ces formules se développent pourtant dans la quasi-indifférence des pouvoirs publics de la province et du fédéral. Ceux-ci ne semblent réagir que lorsque les médias rapportent des situations et pratiques qui ne sont pourtant qu'un secret de polichinelle. On annonce alors qu'une enquête sera faite. Pendant ce temps, les autorités publiques locales et les individus se débattent tant bien que mal dans la tourmente de la surenchère de l'accès limité aux ressources médicales.
Rappelons-nous qu'en 1970, les pouvoirs publics avaient fermement maintenu le principe de l'universalité du système de santé québécois face aux médecins qui avaient déclenché une grève pour réclamer le pouvoir discrétionnaire de percevoir directement des frais auprès des patients et patientes, en sus de la rémunération garantie par la RAMQ. Les pouvoirs publics de l'époque s'y étaient catégoriquement opposés.

Mine de rien, ces frais refont maintenant surface sous les formes les plus diverses. Des stratégies créatives permettent ici d'augmenter les revenus des médecins et de leur clinique ; là, de créer des modalités allégeant la pratique médicale ; ou encore d'implanter des politiques locales en réponse aux besoins légitimes des citoyens et citoyennes, comme l'explorent les autorités municipales en appuyant les coopératives de santé. Les soins de santé se font ainsi saucissonner en divers créneaux de clientèles sollicitées par les gestionnaires au service des nouvelles entités corporatives que peuvent former les médecins depuis 2007.

« Club santé » à 1 000 $

Comme l'imagination des gens d'affaires a peu de limites, on a même vu l'aménagement d'un accès privilégié à des services de santé à travers l'adhésion à un club sportif, en tablant sur une exception de prohibition de facturation pour les services fournis aux membres d'une association. Cette pratique de l'adhésion à un « club santé » se retrouve même au sein d'une clinique-réseau dont l'objectif prioritaire est pourtant, à la faveur d'un financement public accru, d'améliorer l'accès aux services médicaux de première ligne d'un CSSS pour l'ensemble de la population du territoire. Des instructions précises données au personnel permettent de gratifier d'un accès privilégié les membres du club santé ayant déboursé 1 000 $ pour les services de médecins rémunérés par ceux-là mêmes qui doivent attendre. Peut-on imaginer plus clair dévoiement d'une politique publique ?

Combien de temps encore pouvons-nous tolérer pareil détournement des politiques publiques, en passe de secouer le système public dans ses fondements mêmes ?

[1] M.-C. Prémont, « Les paiements de patients pour des soins payés par les fonds publics », Vie économique, vol. 3, no 1, septembre 2011. Disponible en ligne : www.eve.coop/?r=12.

[2] R. Hébert, M.-C. Prémont, « Les coopératives de santé : entre compétition commerciale et solidarité sociale », Revue juridique Thémis, 2010, vol. 44, no 3, p. 273-323.

La prise de contrôle des soins de santé rentables

Marie-Claude Prémont — 2010-07-09T17:59:31Z

Certains contrats sont plus visibles que d'autres. La longue procédure qui doit mener sous peu à la signature de contrats de PPP (partenariats public-privé) pour la construction et l'entretien des deux grands hôpitaux universitaires de Montréal (CHUM et CUSM) au coût de quelque 9 milliards $ est sans doute la manifestation la plus frappante de la nouvelle voie contractuelle empruntée par les pouvoirs publics du Québec au sein du réseau de la santé.

Parmi une gamme plus large et diversifiée de contrats qui se mettent progressivement en place, une autre classe se démarque. Il s'agit de contrats par lesquels des hôpitaux paient de petits hôpitaux privés spécialisés, que la loi dénomme « centres médicaux spécialisés » ou « laboratoires d'imagerie médicale ». Ces contrats fournissent à ces entreprises privées une clientèle qui y reçoit certains soins, surtout de type chirurgie ambulatoire ou tests diagnostics à haute technologie.

La contractualisation des services publics au secteur privé à but lucratif est le compagnon d'armes obligé du repli de l'État social qui s'observe sur un vaste horizon dessiné par la mondialisation des échanges économiques. La libéralisation des échanges pousse l'action publique dans une voie à sens unique : celle de la fragilisation de ses assises fiscales et de la dévolution au secteur privé de compétences bien sélectionnées.

Le contrat entre les pouvoirs publics et le prestataire privé sied également bien à la logique ambiante du nouveau management public qui permet, dit-on, d'accroître l'efficience de l'action publique dont le rôle est, du même souffle, remis en question. Ce mouvement s'appuie sur la croyance de la supériorité de la gestion des entreprises privées sur le secteur public, taxé de technocratisme et de lourdeur hiérarchique.

Avec en arrière-scène la crise des finances publiques alimentée par la débâcle financière, le secteur de la santé fait face à des restructurations majeures à travers les territoires. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) observe que les fonctions, qui étaient regroupées sous l'autorité d'acteurs unifiés depuis l'instauration des régimes universels de santé, s'éclatent et se spécialisent. On distingue et confie à des acteurs séparés les fonctions de la prestation de soins, de l'achat de services de santé, de la gestion de soins et des institutions, de la régulation des systèmes et du financement des soins [1]. Le contrat devient l'outil privilégié pour raccorder ensemble ces acteurs dispersés et imposer du même coup, au cœur du financement et de la prestation des services publics de santé, la société par actions de droit privé, celle même qui avait été spécifiquement exclue au moment de l'adoption du régime public de soins.

Le coup de pouce de la Cour suprême du Canada dans l'affaire Chaoulli

La manifestation de la volonté de transférer aux acteurs privés certaines parties des responsabilités publiques en matière de santé avait à peine commencé à se faire valoir de façon concrète au Québec avant la prise de pouvoir en avril 2003 par le gouvernement libéral de Jean Charest. Certains rapports d'enquête en avaient certes indiqué la voie, comme le rapport Arpin de 1999 et le rapport Clair de 2001, qui ont été suivis du rapport Ménard en 2005 et du rapport Castonguay en 2008. Ces rapports donnent tous le même mot d'ordre de recrutement de sociétés privées à but lucratif pour la prestation de soins de santé couverts par le régime public (et de façon plus discrète pour le financement). Le tracé législatif ou réglementaire pour lancer ce régime remodelé se met graduellement en place, à la suite du coup de pouce de la Cour suprême du Canada.

En effet, la Cour suprême rendait en juin 2005 une décision controversée dans l'affaire Chaoulli, par laquelle elle conclut que la prohibition de l'assurance privée duplicative du Québec est contraire à l'article 1 de la Charte des droits et libertés de la personne. Les apparences veulent que cette décision favorise la protection des droits et libertés des citoyens dans le secteur de la santé. Il n'en est rien. Le sens profond de la décision se traduit essentiellement par un affaiblissement majeur de la capacité des pouvoirs publics de réglementer et de contrôler les marchés privés de soins.

Le gouvernement du Québec en a fait son lit par des modifications législatives et réglementaires qui favorisent la mise en place et l'expansion de nouveaux marchés privés pour les soins de santé, en commençant par l'adoption de la loi 33 en décembre 2006. Cette loi prévoit notamment la conclusion de contrats de cinq ans pour acheminer des cohortes de patients vers les sociétés à capital privé que sont les centres médicaux spécialisés et les laboratoires d'imagerie médicale.

La sous-traitance de soins médicaux

Ces contrats intègrent au cœur du fonctionnement du réseau public la sous-traitance de soins médicaux à des entreprises à capital privé. Dans la logique du marché, la sous-traitance peut s'appuyer sur l'un des trois motifs suivants. Le premier vise la réduction des coûts de production lorsque le sous-traitant parvient à offrir la même qualité de services à un coût inférieur. Le second motif s'appuie sur la recherche d'une capacité de production qui n'est pas disponible à l'interne, pendant que le dernier motif recherche à l'extérieur une spécialisation absente à l'interne.

Nous avons encore peu de détails pour vérifier si l'un ou l'autre de ces objectifs seront respectés. Pour l'instant, le plus gros projet de sous-traitance ayant fait l'objet d'une certaine publicité a été rejeté puisque les coûts auraient été supérieurs. C'est la raison pour laquelle le ministre Bolduc a refusé de priver le projet du nouveau CHUM de ses espaces pour les soins d'ophtalmologie qui auraient ainsi dû être sous-traités à un hôpital privé spécialisé voisin du CHUM. Une étude commandée par le ministre démontrait que les coûts privés étaient supérieurs à ceux du CHUM.

Dans un autre dossier, l'appel d'offres lancé par l'Hôpital du Sacré-Cœur en mars 2009 est actuellement en suspens pour les même raisons, puisque les deux propositions soumises affichent des coûts supérieurs aux attentes. Par ailleurs, pour des motifs d'insuffisance de capacité (délais d'attente), un contrat de 3 millions $ a récemment été adjugé par l'Hôpital Cité-de-la-santé de Laval à la Clinique chirurgicale d'orthopédie de Laval pour pratiquer des chirurgies de la cataracte. Peu de détails sur ce contrat ont jusqu'ici été rendus publics.

Les soins rentables à l'entreprise privée

La réglementation québécoise qui a suivi l'adoption de la loi 33 a déjà identifié la cinquantaine de chirurgies spécialisées qui peuvent se pratiquer en mode ambulatoire à l'extérieur des hôpitaux. Ces actes bien sélectionnés, jumelés au triage de patients dont l'état de santé présente peu de risques, forment donc le gros du potentiel de marchés prévisibles et rentables pour les nouvelles entités qui se mettent en place pour accueillir les fonds publics et les patients munis de la carte soleil, afin de croître et devenir une voie de prestation privilégiée de certains soins médicaux spécialisés.

Une fois que les contrats publics auront permis à ces nouvelles entreprises de s'implanter et de prendre de l'essor, on peut s'attendre à ce qu'un gouvernement favorable à l'idéologie de droite en profite pour pousser plus loin le mécanisme et introduire de nouveaux marchés. Cette deuxième phase confirmerait l'instauration d'un réel système de santé à deux vitesses par l'autorisation de la pratique médicale mixte pour les médecins et les Centres médicaux spécialisés et par l'ouverture plus grande à l'assurance privée duplicative, comme le recommande fortement le rapport Castonguay.

Le réseau québécois pourrait alors démontrer que la contractualisation des services publics dans le domaine de la santé peut facilement devenir un exutoire d'intérêts privés au détriment de l'intérêt public, comme l'expérience internationale le démontre trop souvent. L'OMS soulignait en effet « avec force que la contractualisation peut s'avérer n'être qu'un outil au service d'intérêts particuliers sans considération pour l'intérêt collectif ».

Pourquoi s'engager aveuglément dans une voie que l'on sait si périlleuse ? Les événements et allégations de la dernière année en matière de contrats publics municipaux ou provinciaux nous rappellent à quel point la régulation des pratiques contractuelles représente un défi constant, voire une mission impossible.

[1] Jean Perrot, Le rôle de la contractualisation dans l'amélioration de la performance des systèmes de santé, Genève, OMS, Discussion Paper no. 1, 2004, 52 p.

Le gouvernement doit payer

Marie-Claude Prémont — 2008-07-21T14:21:38Z

Le recours collectif de l'Association pour l'accès à l'avortement a connu un dénouement positif le 16 août dernier, lorsque la juge Bénard de la Cour supérieure a ordonné au gouvernement du Québec de payer la somme de 10,8 millions $ au bénéfice des femmes ayant dû débourser une somme variant entre 200 $ et 300 $ pour un avortement en clinique privée. Le gouvernement du Québec a décidé de ne pas porter cette décision en appel et devra donc s'y soumettre. Que nous dit cette décision de l'appareil judiciaire ?

Cet arrêt confirme que les pouvoirs publics ont l'obligation de fournir dans un délai raisonnable tout service médical couvert par le régime public, et ce, sans frais directs pour les patients. Une personne qui ne peut avoir accès aux soins que requiert son état en temps opportun dans les établissements publics et qui doit s'adresser aux cabinets privés, parce que le gouvernement compte sur ces derniers pour s'acquitter de la tâche, ne peut être contrainte de débourser des frais accessoires. Les services d'avortement offerts dans les CLSC et les hôpitaux de certaines régions (dont Montréal) ne permettaient pas à toutes les femmes d'avoir accès au service en temps opportun. Ces femmes devaient alors se tourner vers les cliniques privées qui exigent des frais accessoires. Les cliniques privées ont démontré qu'elles n'avaient d'autre option que d'exiger ces frais pour maintenir leurs opérations, afin de couvrir deux dimensions inhérentes à la pratique des interruptions volontaires de grossesse en clinique privée : 1) les services d'échographie, qui ont été retirés par règlement de la liste des services assurés lorsque pratiqués en dehors des établissements publics, et 2) la dimension technique, c'est-à-dire le supplément prévu à la négociation de l'entente avec les Fédérations médicales pour la pratique d'actes en clinique privée. Le tribunal reconnaît que le supplément de 40 $ versé au médecin pour un avortement en clinique privée est nettement insuffisant pour couvrir les frais d'opération de la clinique privée, qui se doit d'offrir des services conformes à la sécurité des patientes.

Cette décision nous donne en capsule un aperçu des protections offertes par le régime public de santé que devra respecter le gouvernement du Québec dans sa réponse à la décision de la Cour suprême du Canada dans l'affaire Chaoulli. Le recours aux cliniques privées de médecins participants pour la prestation de services de santé, qu'elles soient affiliées ou non, ne saurait devenir un expédient pour la réduction factice des coûts publics de santé. La privatisation passive des soins de santé n'est pas une option acceptable.

Le gouvernement savait très bien que l'offre de services d'avortement en établissement public était insuffisante pour répondre à la demande des femmes. Il a malgré tout laissé perdurer une situation qui se traduisait pour des milliers de femmes par un recours forcé aux cliniques privées exigeant des frais importants. La responsabilité du gouvernement face à ces frais directs, sanctionnée par la Cour supérieure, tient à ces deux éléments qui expliquent pourquoi les cliniques privées exigent des frais aux patientes, c'est-à-dire l'adoption d'un règlement qui rendait non assurée l'ultrasonographie pratiquée en dehors des établissements, comme l'échographie que doit pratiquer un médecin avant de procéder à un avortement, et des tarifs négociés insuffisants pour couvrir la dimension technique de la pratique privée des avortements. Dans ce contexte, la Cour supérieure estime que le règlement qui considère comme non assurés les services d'échographie rendus en dehors d'un hôpital ou d'un CLSC est inopposable aux femmes soumises à l'obligation de recourir aux cliniques privées.

Bref, même si le projet de loi 33 présentement en discussion prévoit que les cliniques privées ou les centres médicaux spécialisés devront afficher à la vue du public le tarif des services, fournitures et frais accessoires, ceux-ci devront être conformes à la loi et aux ententes qui doivent, quant à elles, respecter le principe général voulant que tout service médical assuré soit gratuit pour le patient. Le projet de loi 33 ne propose pas d'amendement à l'article 22 de la Loi sur l'assurance maladie (L.R.Q., c. A-29). L'alinéa 9 de cet article 22 interdit à toute personne (donc tout professionnel de la santé et toute clinique ou centre médical spécialisé) « d'exiger ou de recevoir tout paiement d'une personne assurée pour un service, une fourniture ou des frais accessoires à un service assuré rendu par un professionnel soumis à l'application d'une entente (un médecin participant au régime public), […] sauf dans les cas prescrits ou prévus dans une entente et aux conditions qui y sont mentionnées ». Le projet de loi 33 ne fait que proposer d'ajouter à cette règle générale d'interdiction des frais accessoires un article prévoyant la publicité des exceptions autorisées, par affichage à la vue du public dans les salles d'attente. L'autorisation des frais accessoires n'est nullement élargie par le projet de loi 33. Les seuls frais exigibles demeurent ceux qui seraient autorisés par la loi – ou un règlement – ou par les ententes négociées avec les Fédérations médicales afin de déterminer la rémunération des médecins participants.

La Cour supérieure confirme dans cette décision que les ententes avec les Fédérations médicales ne doivent pas, quant à elles, ériger en système le contournement du principe central de l'interdiction des frais directs aux patients. Il en est de même des règlements qui désassurent certains services dans certaines circonstances, comme le prévoient présentement certaines dispositions du Règlement d'application de la Loi sur l'assurance maladie concernant certains tests diagnostiques pratiqués en dehors des établissements publics.

En résumé, si le gouvernement limite l'offre de soins dans les établissements publics et choisit de faire appel aux cliniques privées afin de répondre à la demande de soins de santé, ou oblige indirectement les patients à y recourir, il est de sa responsabilité de les financer adéquatement et de couvrir l'ensemble des soins nécessaires aux traitements qui y sont pratiqués. Une pratique, même répandue, ne lui confère pas un caractère légal, comme le confirme la décision de la Cour supérieure quant aux pratiques de perception de frais accessoires importants dans les cliniques d'avortement depuis de nombreuses années. La question de base apparaît alors avec clarté. Quel serait donc l'avantage pour les fonds publics de limiter l'offre publique de soins, si ce n'est que pour assumer les mêmes coûts ou des coûts supérieurs en clinique privée ?

Marie-Claude Prémont