Revue À bâbord !

Santé - État d'urgence

Daniel Chapdelaine, Lucie Mercier, Magaly Pirotte, Claude Vaillancourt — 2012-02-09T00:45:37Z

Depuis de nombreuses années, les questions lieées au système de santé occupent le devant de la scène politique et médiatique. À juste titre d'ailleurs, car l'accès aux soins et la qualité des services offerts à la population québécoise dépendent de ces débats et des décisions prises.

Mais en amont de cela, il importe aussi de se poser des questions fondamentales : qui a droit à la santé et aux soins, et sous quelles conditions ? Car bien que le Québec ait un système de santé en principe universel et gratuit, dans les faits, de nombreuses personnes n'y sont pas admissibles ou n'y ont pas accès pour des raisons administratives, structurelles ou humaines, notamment : les immigrantEs reçuEs arrivés depuis moins de trois mois ; tous les types de « sans papiers » (immigran- tEs non reçus, itinérantEs, ex-détenuEs, personnes transsexuelles) ; les personnes en situation de handicap moteur (inaccessibilité des centres de soins et des tables d'examen) ou avec des troubles mentaux (incapables de patienter 12 ou 24 heures aux urgences), etc. Bref, même si nous n'en traitons pas explicitement dans ce dossier, il importe de garder cet état de fait à l'esprit afin que nos réflexions et nos luttes pour un meilleur système de santé soient réellement inclusives.

Autre question fondamentale : qu'est-ce que la santé ? Car de la façon dont on perçoit la santé découle la façon dont on pense le soin, et donc le système de santé et son financement. Or, la tendance qui se dessine de plus en plus est de considérer la santé comme un capital individuel et génétique, que l'on fait fructifier à l'aide de saines habitudes de vie. Responsabilité individuelle, qui se combine à une pénurie des moyens. On abandonne peu à peu la perspective de la responsabilité partagée pour adopter une vision comptable et individualisée du soin : pourquoi l'ensemble de la société devrait-il payer pour le cancer de celui qui fume, pour les problèmes cardiovasculaires de l'obèse ou pour l'hépatite de la consommatrice de drogue ? Chacune et chacun étant considérés comme responsables de leur santé, le concept de l'utilisateur-payeur se trouve ainsi justifié.

Le texte d'ouverture du dossier porte sur la Charte d'Ottawa et les recherches en santé publique et nous confirme ce que l'on sait depuis des décennies : la santé est avant tout sociale et les conditions de santé de la population dépendent plus des politiques de lutte contre les inégalités que de la consommation individuelle de brocoli. Malgré ces constats, le filet de sécurité sociale ne cesse de s'amenuiser et l'environnement de se dégrader, ce qui a des impacts directs sur la santé des QuébécoisEs. Et le système engorgé, ne suit plus. Situation à laquelle les gouvernements répondent toujours de la même façon : plus de compressions, plus de privatisation, plus de PPP et plus de frais pour les utilisateurs et utilisatrices du système. Avec pour conséquence la consolidation d'un système de santé à deux vitesses, déterminé par notre capacité individuelle de payer.

Ces choix politiques ont un impact sur l'accès et la qualité des soins, notamment pour les personnes avec des besoins spécifique. Dans un système à bout de souffle, on assiste à une déshumanisation progressive des soins de santé qui ne laisse que peu de place à la dignité des patientEs. Les travailleuses et travailleurs de la santé sont aussi touchés et dénoncent des conditions de travail intolérables. Les groupes communautaires sont quant à eux confrontés à un accroissement des demandes de la part de populations vulnérables rejetées par le réseau de la santé. La situation est intenable. Tout cela au nom de la pénurie de moyens et d'argent. Mais y a-t-il vraiment pénurie ? Et si on revoyait plutôt la façon dont l'argent est dépensé dans le domaine de la santé ? Par exemple en repensant les politiques de financement (subventions) de la recherche et du développement des médicaments...

À notre santé ! [1]

[1] En complément de ce dossier, on pourra consulter le dossier de la revue Vie économique (automne 2011) : « Comment va la santé ? » (www.eve.coop).

Dossier coordonné par Magaly Pirotte, Lucie Mercier, Daniel Chapdelaine et Claude Vaillancourt

Image tirée du court métrage Santé à bout de bras, femmes à bout de souffle !, 2010, par Funambules médias en collaboration avec L'R des centres de femmes du Québec, la Clinique Pointe St-Charles et le Regroupement Naissance-Renaissance. Disponible en ligne au http://vimeo.com/9474152.

Flexibilisation de la main-d'oeuvre en santé

Brigitte Doyon, Lucie Mercier — 2011-10-11T02:06:01Z

À la faveur de la réingénierie de la santé commencée en 2003, la philosophie de gestion et les pratiques des employeurs du réseau de la santé ont emprunté la voie du néolibéralisme. Ce choix n'est pas sans effet sur la gestion des ressources humaines, gestion qui s'inscrit de plus en plus dans des modes de gestion flexibles, sur le modèle du privé. Souvent au détriment de la logique professionnelle et en l'absence d'une vision globale, les ressources humaines sont soumises aux aléas d'une gestion à courte vue afin de répondre aux besoins du moment.

Croissance des EPPS et flexibilisation de la main-d'œuvre

En moins d'une dizaine d'années, un sous-secteur industriel a vu le jour, grassement subventionné à même les budgets des établissements publics. À ce jour, plus de 400 entreprises sont dûment enregistrées à titre d'entreprises privées de placement en soins (EPPS). Pour l'année 2008-2009, les établissements publics ont dépensé 193 millions de dollars pour l'achat d'heures de main-d'œuvre indépendante (MOI), ce qui représente plus de 3,6 millions d'heures travaillées. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a d'ailleurs admis que l'entretien de cette industrie parasite du réseau public lui coûtait au moins 18 à 20 % de plus en dépenses, soit environ 35 millions de dollars par année.

Cette flexibilisation de la main-d'œuvre (flexibilité salariale, numérique et fonctionnelle) a d'importantes conséquences sur l'organisation du travail dans les établissements publics. Entre autres, la stabilité des équipes de base, déjà difficile, devient presque impossible. Par exemple, au CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel, pour l'année 2008-2009, 34 % des heures travaillées à la Direction des services aux personnes en perte d'autonomie sont le fait de la MOI. Une telle instabilité compromet la capacité des équipes « permanentes » de se doter d'un fonctionnement optimal, particulièrement en raison du taux de roulement élevé de celles qui viennent ponctuellement s'y greffer. De plus, le sentiment d'appartenance est durement touché.

L'aménagement du temps de travail est également grandement affecté. En effet, au statut d'emploi de temps complet et de temps partiel, s'ajoute la liste de disponibilité. Or, la gestion de cette liste est de plus en plus confiée en sous-traitance aux EPPS. Ces dernières comblent des affectations, généralement des quarts de travail, selon les besoins du moment. Comme les EPPS attirent du personnel qu'elles recrutent dans les établissements publics, elles cherchent à leur offrir des horaires favorables, laissant les horaires défavorables au personnel fidèle au réseau public.

Les conditions de travail offertes par les EPPS viennent concurrencer celles négociées dans les conventions collectives. Ainsi, dans son appel d'offres lancé en août 2009, le CSSS du Cœur-de-l'Île s'engage à payer au personnel des EPPS les 13 congés fériés conventionnés, à taux et demi. La plupart des EPPS facturent à taux double pour 8 à 16 congés fériés.

Inutile de dire que les contrats signés avec les EPPS mettent en péril la gestion participative (participation du syndicat et des comités paritaires). Le personnel des EPPS n'a aucun mot à dire dans l'établissement. Il n'est là que de passage la plupart du temps et, malheureusement, il semble qu'il ne se sente que peu interpellé par les enjeux d'organisation du travail propres à l'établissement et au milieu de soins.

Effets pervers du recours aux EPPS

En regard du contenu du travail, signalons quelques éléments significatifs. Les modes d'organisation des soins qui misent sur le suivi systématique des clientèles s'avèrent difficiles à appliquer. En effet, le personnel des EPPS est si mobile qu'il est difficile, voire impossible, de lui confier des responsabilités à moyen et long termes. Cette situation fait en sorte que le personnel régulier des établissements assume des responsabilités beaucoup plus lourdes que le personnel des EPPS.

L'utilisation de la MOI sert aussi à cacher la dure réalité du réseau public et à montrer une fausse performance statistique des établissements. En effet, étant donné le rythme de travail considérablement accru depuis l'introduction du virage ambulatoire des années 1990, l'utilisation de la MOI permet d'afficher des statistiques faussement améliorées des établissements en matière de retraits préventifs, d'accidents du travail et d'assurance salaire, en diminuant les taux d'absence pour maladie des employées soumises à des exigences accrues par rapport à la lourdeur des clientèles et à la quantité d'heures supplémentaires, obligatoires ou non. Signalons au passage que les professionnelles en soins ont effectué près de 4,7 millions d'heures supplémentaires en 2008-2009.
Par ailleurs, le développement des ressources humaines s'avère plutôt faible. En effet, quel intérêt peut avoir un employeur d'investir dans la formation d'un personnel aussi mobile ? Les EPPS n'ont pas plus intérêt à investir dans la formation puisque celle-ci vient gruger leur marge de profit ; la formation est généralement limitée au strict minimum avec les conséquences qui s'ensuivent sur la qualité, la continuité et la sécurité des soins aux patients, de même que sur la façon dont sont partagés les rôles, tâches, fonctions et responsabilités.

La qualité des soins est aussi compromise en raison de l'absence de surveillance par l'établissement des actes posés par le personnel des EPPS. En effet, les établissements refusent de superviser la qualité des soins du personnel des EPPS, prétextant qu'il ne s'agit pas de leurs employées.

Bref, les nouveaux modes de gestion flexible de la main-d'œuvre remettent en question tout le rapport salarial de travail. Outre les EPPS, plus de 200 travailleuses autonomes avaient des contrats individuels de travail avec les établissements publics de santé au printemps 2010.

Cette flexibilisation de la main-d'œuvre du réseau public de santé s'avère nuisible tant pour la qualité, la sécurité et la continuité des soins aux patients que pour le personnel. Plutôt que de miser sur des leviers qui existent déjà, comme par exemple l'exercice de planification de la main-d'œuvre et de développement des ressources humaines que doivent réaliser les établissements, lequel est d'ailleurs enchâssé dans la LSSS depuis 2005, nos décideurs préfèrent utiliser des mesures à la pièce, sans vision globale, intégrée et durable. Il ne s'agit pas là d'une gestion efficace des ressources financières et humaines, préoccupation pourtant essentielle dans la conjoncture actuelle. Il ne s'agit pas non plus de garantir à la population les soins de qualité qu'elle est en droit de recevoir.

Le système public de santé en perdition

Lucie Mercier — 2011-09-18T17:13:47Z

Le budget libéral de mars 2010 a été largement dénoncé sur la place publique, notamment par la Coalition opposée à la privatisation et à la tarification des services et par le Collectif Économie autrement. En dépit des manifestations, des protestations et de la contestation populaire, le gouvernement va de l'avant : il lui pressait d'imposer la Loi 1001.

Un autre bâillon

Après avoir imploré en vain l'opposition, le gouvernement a dû adopter la Loi 100 sous le bâillon [1]. Le marché importait : il fallait rassurer les bailleurs de fonds et les agences de cotation ; « il faut rester maîtres de nos choix », a soutenu Raymond Bachand.

Cette loi a scellé l'application des rapports Ménard, Castonguay, Montmarquette et du Fascicule 2 du Comité consultatif sur l'économie et les finances publiques. Les règles de financement du réseau de la santé sont en voie de modification sans débat public, comme si ces experts détenaient la vérité infuse et qu'il n'était pas nécessaire d'en appeler au peuple dans une société démocratique.

Fascicule 2 : rappel

Le Fascicule 2 du Comité consultatif met notamment l'accent sur la santé. Le Comité ne remet pas en question, pour le moment, le panier des services assurés. Ce rôle devrait plutôt revenir à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) par l'entremise de l'évaluation de la performance [2].

Sans surprise, il suggère de :

• choisir la structure administrative nationale ou régionale ; il serait trop coûteux de maintenir les deux ;
• remplacer le budget historique des établissements par un financement à l'activité, selon le volume des services rendus, afin de mettre en concurrence les prestataires publics et privés, ainsi que les assureurs ;
• financer les services publics par la tarification.

Qu'a retenu le budget Bachand ?

Contribution santé : 50-100-200 $

« Le système de santé, tout le monde en bénéficie, alors tout le monde devrait payer. » Raymond Bachand

Le ministre Bachand a bien appris sa leçon. Tarification oblige, la Loi 100 impose la contribution santé, une taxe régressive, largement dénoncée par les mouvements sociaux. En 2010, toute résidante du Québec devra débourser 50 $ ; le montant sera porté à 100 $ en 2011 et à 200 $ en 2012, peu importe le revenu. La contribution devrait rapporter 945M $ en 2012-2013, soit un montant équivalent aux diminutions d'impôt consenties à la suite du règlement partiel du déséquilibre fiscal. Les diminutions d'impôt ont été accordées d'une manière progressive aux plus hauts revenus. En imposant une contribution régressive, le gouvernement contribue à l'accroissement des écarts de richesse et à l'appauvrissement des moins nantis, affirmation corroborée par l'Institut de recherche et d'informations socioéconomiques (IRIS).

Ticket modérateur : 500M $

La Loi prévoit une éventuelle franchise santé ou « ticket modérateur », une taxe à la maladie. Même si le ministre Bachand ne cesse de répéter qu'il s'agit simplement d'ouvrir le débat, il a prévu des revenus de 500M $ en 2013-2014. Si le gouvernement décide d'abandonner le ticket modérateur, où ira-t-il puiser le manque à gagner ? Augmentera-t-il davantage la contribution ? Nombreux sont les organismes qui ont rejeté la franchise santé, dont le Commissaire à la santé et au bien-être.

Le Fonds de financement des établissements

Les sommes provenant des contributions citoyennes seront versées dans un nouveau Fonds de financement des établissements de santé et de services sociaux, afin de financer les établissements en fonction de leur productivité et de leurs résultats. Le Fonds est affecté au financement des établissements selon le volume des services rendus et conditionnellement à l'atteinte d'objectifs de performance, au déploiement des groupes de médecine familiale, de l'amélioration de l'offre de soutien à domicile et des initiatives d'amélioration de la performance. C'est donc sans consultation que le gouvernement Charest impose les premiers éléments d'une « tarification à l'activité », à l'encontre des promesses passées et sans évaluation des projets-pilotes menés dans plusieurs établissements.

Des questions se posent. Puisque le ministre des Finances n'a pas plafonné le transfert des crédits alloués par le Parlement, l'ensemble du financement des établissements de santé pourra-t-il éventuellement transiter par ce Fonds ?

Les comptes de la santé

Les comptes de la santé devront être préparés par le ministre de la Santé. L'OCDE en a défini les contours. Ils présenteront notamment un état de l'évolution des revenus et des dépenses, les renseignements sur les effectifs du réseau et les indicateurs sur le volume et la nature des soins prodigués. Les véritables intentions quant à leur utilisation concrète se trouvent dans le document budgétaire : les comptes constituent un document de propagande sur « les enjeux et les choix à faire ». Leur mise en place permettrait d'identifier les principales dépenses et de proposer des coupures de services. Les comptes deviendraient un des instruments de la révision du panier des services.

Les effectifs du réseau public

En plus de fixer les augmentations salariales des directeurs et des cadres du réseau pour cinq ans, la Loi 100 impose une diminution des dépenses administratives. En appliquant la politique de non-remplacement (1/2) des personnels cadres et administratifs du réseau, le gouvernement est-il en train de libérer des postes pour permettre aux entreprises privées de placement d'étendre leurs tentacules à l'encadrement et à l'administration ?
La Loi 100 marque donc un tournant dans le financement des services de santé. Elle figure parmi les outils de marchandisation des services de santé du gouvernement Charest.

[1] Loi mettant en œuvre certaines dispositions du discours sur le budget du 30 mars 2010 et visant le retour à l'équilibre budgétaire en 2013-2014 et la réduction de la dette, L.Q. 2010, c. 20.

[2] L'INESSS a été créé par L.Q. 2010, c. 15, sanctionnée le 11 juin 2010 (projet de loi 67). Il provient de la fusion du Conseil du médicament et de l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AÉTMIS).

À ciel ouvert

Lucie Mercier — 2011-06-12T20:13:26Z

Nelly Arcan, À ciel ouvert, Paris, Éditions du Seuil, 2007, 251 p.

Julie, dont le corps avait survécu à la mort de son âme, est happée dans le tourbillon d'un triangle amoureux lorsque Rose et Charles emménagent en face de chez elle. Au cœur de ce roman figurent l'obsession de l'esthétique des corps, la tyrannie de la beauté, la « burqa de chair » comme dit Nelly Arcan, dont le prix se paie en souffrances de diverses natures (bronzage, musculation, chirurgies plastiques), y compris en jalousie maladive. Derrière la beauté des corps, c'est aussi le mal de vivre dans une « époque de pacotilles », la solitude, la maladie mentale et la mort qui s'ensuit qui y sont abordées. Même si le roman est rédigé à la troisième personne, comment ne pas reconnaître Nelly Arcan sous les traits de Julie O'Brien ?

Lu par Lucie Mercier

L'entente canada États-Unis

Lucie Mercier — 2010-11-27T18:54:53Z

La politique commerciale québécoise s'est récemment enrichie d'une Stratégie du gouvernement du Québec à l'égard des États-Unis, l'une des cinq priorités étant de favoriser les échanges économiques. C'est bien l'orientation suivie par le gouvernement du Québec, signataire d'un nouvel accord commercial.

Le libre-échange pour sortir de la crise

Depuis la fin de l'année 2007, la crise économique et financière qui sévit à l'échelle mondiale a frappé les États-Unis et le Canada d'une manière équivalente. Aussi, le gouvernement du Québec, dont les exportations internationales représentaient le tiers du produit intérieur brut (PIB) en 2008 et dont plus de 70 % étaient destinées aux États-Unis, cherche-t-il à contrer les effets qu'il juge protectionnistes du plan de relance de 787 milliards de dollars américains (clause Buy American) mis en place par le gouvernement américain en début d'année 2009 par l'American Recovery and Reinvestment Act (ARRA 2009). En effet, ce plan de relance, qui vise à créer de l'emploi, promouvoir l'investissement et les dépenses de consommation pendant la crise, oblige les États américains à utiliser de l'acier, du fer et des produits manufacturés américains pour réaliser les travaux publics financés par le gouvernement fédéral américain. Le Canada est donc traité sur le même pied que les autres pays en dépit de l'ALÉNA. Cette situation l'irrite passablement.

Négocier à l'abri des parlementaires

Prenant prétexte que le plan de relance américain a des effets néfastes sur les exportations canadiennes, le Conseil de la fédération a fait pression sur le gouvernement du Canada afin qu'il entame des discussions avec Washington pour ouvrir les marchés publics à la concurrence. Les négociations ont donc débuté au mois d'août 2009 pour se conclure par la signature de l'Accord entre le gouvernement du Canada et le gouvernement des États-Unis d'Amérique en matière de marchés publics [ci-après l'Accord] en février 2010.

Les parlementaires, tant fédéraux que provinciaux, ont été tenus à l'écart pour ensuite être mis devant le fait accompli. D'une part, le gouvernement fédéral a prorogé le parlement le 30 décembre 2009. La conclusion de l'Accord a été annoncée le 5 février 2010 par voie de communiqué du ministre du Commerce international. La reprise des travaux s'est faite le 3 mars 2010, avec la lecture du discours du Trône. Une seule phrase traitait de cette importante négociation : « Notre gouvernement tirera aussi parti de l'entente conclue récemment avec les États-Unis, qui donne aux entreprises canadiennes un accès permanent aux marchés publics des États et des municipalités de ce pays. »

D'autre part, si les parlementaires ont été tenus à l'écart, ce n'est manifestement pas le cas des entreprises privées qui auraient, selon l'opposition officielle, été parties prenantes des négociations. Aucun communiqué de presse n'a été émis par le gouvernement du Québec. La nouvelle a été annoncée discrètement par le Conseil du trésor le 3 mars 2010. Le texte final de l'Accord n'a été déposé à l'Assemblée nationale que le 16 février 2010 en après-midi, soit quelques heures avant son entrée en vigueur.

Pourtant, le gouvernement du Québec en détenait une copie depuis pratiquement deux semaines. Tout ce que l'opposition officielle a réussi à obtenir, c'est un débat d'urgence de 120 minutes, à quelques heures de l'entrée en vigueur de l'Accord. Enfin, le texte final de l'Accord a été déposé à l'Assemblée nationale le 9 mars 2010, soit trois semaines après son entrée en vigueur. Le gouvernement a invoqué à maintes reprises l'urgence d'agir. Il est d'ailleurs peu probable qu'il en soit autrement à l'issue de futures négociations puisque le gouvernement du Canada ne disposera que d'un délai de 10 jours pour effectuer ses consultations, selon les engagements qu'il a signés.

Faut-il s'inquiéter pour les services publics ?

Outre les travaux de construction, c'est l'économie du savoir qui est touchée par l'Accord que vient de signer le gouvernement du Québec, et ce, sans aucune consultation. Or, ce segment des dépenses gouvernementales ne cesse de s'accroître et il vise toujours davantage de renseignements personnels des usagers-ères des services publics et des personnels du gouvernement du Québec. D'ailleurs, il y a lieu de s'inquiéter que la gestion des ressources humaines fasse partie de la liste des services couverts par le présent Accord. Faut-il en comprendre que les ministères et les organismes du gouvernement du Québec comptent donner la gestion des ressources humaines en sous-traitance et augmenter encore davantage le recours aux entreprises privées de location de main-d'œuvre ?

Par ailleurs, le discours officiel du gouvernement du Québec est à l'effet que la culture et les grands réseaux de la santé et des services sociaux et de l'éducation ne sont pas assujettis à cet Accord. Toutefois, lors de la période de questions du 16 février 2010 à l'Assemblée nationale, le ministre du Développement économique, de l'Innovation et de l'Exportation, Clément Gignac, a répondu d'une manière ambiguë : « À la question, la semaine passée, voir si la culture et la santé étaient exemptées, j'ai répondu à la question pour dire que c'était exempté au niveau de la culture, j'ai rassuré la députée au niveau de la santé. »

Le Québec et l'Ontario sont les deux provinces qui sont allées le plus loin dans l'ouverture de leurs marchés publics, incluant des pans complets des réseaux de la santé et de l'éducation. De plus, en matière de santé, il faut savoir que le Dossier de santé du Québec est géré par le ministère de la Santé et des Services sociaux et il fait partie de la catégorie des services informatiques. À première vue, il serait donc soumis à l'AMP-OMC dans la mesure où les contrats atteignent les valeurs des seuils. Lors du débat d'urgence, l'opposition officielle a demandé que Pierre-Marc Johnson, négociateur en chef pour le Québec, soit entendu par la Commission des institutions. Cette dernière devrait se pencher sur les négociations à venir (volet C) et sur la grande négociation en cours entre le Canada et l'Union européenne. C'est bien le moins que pourrait faire le gouvernement du Québec pour assurer un minimum de transparence et d'égards à l'endroit de ses électeurs-trices.

L'INESSS : une machine à privatiser

Lucie Mercier — 2010-09-22T23:43:36Z

En novembre 2009, le gouvernement du Québec a déposé le projet de loi 67 visant à fusionner deux organismes existants, l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AÉTMIS) et le Conseil du médicament, afin de créer un Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Nous tenterons de mettre en lumière quelques enjeux passés sous silence à cette occasion. De plus, nous nous demanderons si l'INESSS constitue un organisme nécessaire et avantageux du pour la population québécoise.

Le gouvernement prévoit exclure le nouvel organisme du périmètre de la fonction publique, alors qu'il serait entièrement financé à même les fonds publics. Le projet de loi prévoit même qu'une situation « ponctuelle » de conflit d'intérêts puisse être tolérée. Comment un gouvernement qui légitime les conflits d'intérêt à même sa législation pourrait-il accepter la tenue d'une enquête publique sur l'industrie de la construction ?

Quel mandat pour l'INESSS ?

Bien que le rapport du Groupe de travail sur le financement du système de santé présidé par Claude Castonguay et le rapport du Comité d'implantation de l'INESSS, sous la même présidence, aient recommandé la révision du panier des services assurés, le projet de loi ne prévoit pas qu'un mandat explicite soit confié à l'Institut. Toutefois, comme l'ont précisé autant le ministre de la Santé et des Service sociaux, Yves Bolduc, qu'Yves Robert, secrétaire du Collège des médecins du Québec et ex-membre du Comité d'implantation, les mandats définis dans le projet de loi n'empêchent pas la révision du panier des services assurés. Ainsi, différentes possibilités s'offrent au gouvernement pour arriver à cette
fin dont :

• « exécuter tout autre mandat que lui confie le ministre » ;

• recommander de ne plus faire telle pratique (service financé mais pas prescrit) ;

• désassurer une pratique existante ;

• recommander, par les guides de pratique et d'évaluation de la qualité de l'exercice des professionnels, de retirer une pratique existante.

L'objectif officiel de l'Institut demeurerait d'assurer la meilleure pratique médicale possible. Bien que le projet de loi ne prévoie pas explicitement la désassurance de services, il ne l'empêche pas non plus : « tous les chemins mènent à Rome », comme le veut l'expression populaire. Mais quel serait le panier des services couverts par le régime public ? Plusieurs hypothèses circulent. Certains parlent de « services essentiels », d'autres du modèle des « cercles concentriques » (core services).

Tailler une place à l'industrie de l'assurance

Le corollaire de la révision du panier des services assurés réside dans l'élargissement de l'assurance privée complémentaire, soit une privatisation active du financement du réseau public de santé. La mise en place de l'INESSS s'inscrit également dans le débat public sur la tarification lancé lors du budget du Québec 2009-2010, puisqu'une part croissante du financement des soins de santé serait privatisée et devrait être assumée par les citoyens-nes. D'ailleurs, dès 2002, l'industrie de l'assurance s'est dite prête à prendre le relais du gouvernement, l'expérience du Régime général d'assurances médicaments mis en place en 1996 ayant été très lucrative pour cette industrie. Mais qui aurait les moyens de payer une telle assurance puisque les statistiques fiscales québécoises de 2002 indiquent que plus de 48 % des déclarations sont produites par des contribuables ayant un revenu inférieur à 20 000 dollars et 85 % des déclarations de revenus sont le fait de contribuables ayant un revenu inférieur à 50 000 dollars [1] ? Qui donc aurait les revenus nécessaires pour souscrire à des polices d'assurance complémentaires, alors que bon nombre de personnes assurées par le biais des régimes collectifs d'assurance ne souscrivent même pas à une assurance pour les soins dentaires ?

Les informations personnelles transmises sans consentement

L'Institut pourrait également requérir d'un organisme public les renseignements personnels et non personnels nécessaires à l'exercice de ses fonctions d'étude ou d'évaluation. Il pourrait également faire des recommandations au ministre pour la création de registres d'information. Plusieurs organismes sont visés par cette disposition : ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), agences régionales, établissements publics et privés ou RAMQ. Tous ces organismes devraient donc fournir à l'INESSS les renseignements personnels et non personnels qu'ils détiennent sur les usagers-ères du réseau. La RAMQ serait l'organisme public qui détient le plus d'informations sur les Québécois-es. Il faut encore ajouter les informations de 30 systèmes d'information clientèle en opération dans les établissements, plus le développement en cours de nombreuses banques de données rattachées au Dossier santé Québec (DSQ) dont plusieurs seront constituées sans égard au consentement de l'usager-ère. Il ne faut pas oublier non plus la quarantaine de banques de données du MSSS, dont plus du tiers contiennent des données nominatives. Qui aura accès à ces informations d'une très grande sensibilité ? La protection de la confidentialité des renseignements personnels ne cesse de s'effriter et la circulation de l'information qu'autoriserait le projet de loi y contribuerait. Pourraient-elles servir à d'autres fins comme les désassurances de services ou l'exploration de données (data mining) ? En Grande-Bretagne de telles banques de données ont été utilisées pour effectuer des croisements pour les compagnies d'assurance, les banques et la police en plus du National Health Service (NHS) [2].

L'INESSS : instrument de la réingénierie de la santé

L'INESSS, plus qu'une simple fusion d'organismes existants, s'il a une nécessité, c'est bien celle d'approfondir la réingénierie libérale de la santé. Sous couvert d'amélioration des services, l'objectif du projet de loi est d'abord financier. S'il est créé, cet organisme permettra une privatisation active du financement de la santé. La fin des audiences publiques, qui n'ont d'ailleurs pas mené à un consensus, coïncidait avec l'ouverture de la Rencontre économique 2010 et la publication du Fascicule 2 du Comité consultatif sur l'économie et les finances publiques. Incidemment, ce dernier recommande qu'un mandat clair de révision du panier des services assurés soit confié à l'INESSS. Bref, il s'agit d'une nouvelle duperie du gouvernement libéral pour masquer les véritables enjeux législatifs.

[1] Ministère de la Santé et des Services sociaux, Garantir l'accès : un défi d'équité, d'efficience et de qualité. Document de consultation, s.l., Le Ministère, 2006, p. 44.

[2] Florence Faucher-King et Patrick Galès, Tony Blair 1997-2007. Le bilan des réformes, Paris, Presses de Sciences politiques, 2007, (Coll. Nouveaux Débats), p. 167.

Des entreprises privées de placement dans les services publics

Lucie Mercier — 2010-07-09T18:05:47Z

Les employeurs de la fonction publique ont de plus en plus recours à des entreprises privées de placement à but lucratif pour combler leurs besoins de main-d'œuvre. C'est vrai dans la fonction publique, tout comme dans le réseau de la santé. Bien que la stratégie ne soit pas nouvelle, elle a acquis une ampleur sans précédent.

Dans le réseau de la santé, la réingénierie entreprise en 2003 par le gouvernement Charest a mené à la création forcée de 95 centres de santé et de services sociaux (CSSS) dont la mission consiste à coordonner les réseaux locaux de services (RLS). Le RLS comprend aussi bien des fournisseurs publics que privés. La nouvelle philosophie de gestion des ressources humaines (Nouvelle gestion publique) s'inscrit dans le cadre des accords commerciaux sur les marchés publics. Elle est également favorisée et justifiée par la pénurie de main-d'œuvre. Ainsi, le secteur privé contribue à l'exode du personnel des établissements publics et à la privatisation de la dispensation des soins, entraînant des occasions d'affaires pour les uns et de la dépendance pour les autres.

Largement subventionnées par des contrats d'affaires octroyés à même les fonds publics, les entreprises privées de placement sont en voie de devenir un secteur économique prospère. Il compte maintenant, pour le seul domaine des soins, plus de 140 entreprises. Il s'agit surtout de petites et moyennes entreprises (PME), récemment créées. L'offre de services et de main-d'œuvre est diversifiée : placement de personnel de toutes les catégories d'emploi, soins à domicile subventionnés, formation de personnel, etc. Leur développement ne laisse aucun doute.

Pour l'année 2007-2008, les dépenses des établissements publics en main-d'œuvre indépendante (MOI) s'élevaient à plus de 324 millions $, pour un total de 9,8 millions d'heures travaillées, soit 3,3 % des heures travaillées dans les établissements publics. Ce sont les régions de Montréal et de la Montérégie qui arrivent en tête de liste. Le personnel en soins et le personnel paratechnique représentent les catégories (1 et 2) où la MOI a été le plus utilisée.

Les impacts négatifs

Les effets néfastes de la MOI dans le réseau de la santé sont multiples : diminution de la qualité des soins faute de bien connaître les patientes et leurs besoins, problèmes liés à la sécurité et à la continuité des soins dus à la très grande mobilité de la MOI. Les professionnelles en soins du secteur public paient le prix de la présence du secteur privé : elles assument les cas lourds et complexes ; elles doivent orienter, superviser, aider la MOI et faire les heures supplémentaires obligatoires.

Il existe une disparité entre les conditions de travail (salaire, horaires de travail, heures supplémentaires obligatoires, etc.) du personnel du réseau public fixées par le décret de 2005 et celles du secteur privé qui découlent des contrats commerciaux, puisque les entreprises privées font jouer les règles de l'offre et de la demande. Loin de faciliter l'organisation du travail, la présence du personnel des entreprises privées nuit au climat de travail, à la cohésion du groupe et à la rétention du personnel du réseau public.

Les sommes colossales engagées pour louer de la MOI ne sont pas sans conséquences sur les citoyennes payeurs et payeuses de taxes et le gouvernement. Les employeurs, en signant de tels contrats, engagent leurs budgets pour les années à venir, limitant ainsi les sommes disponibles pour l'amélioration des services à la population et pour le recrutement de personnel permanent. Par définition, les entreprises privées sont à but lucratif ; elles bénéficient de faibles taux d'imposition, d'allégements fiscaux et encaissent des profits à même les fonds publics. Par ailleurs, la possibilité de fusion d'entreprises privées de placement est bien réelle et peut mener à terme à la formation d'un monopole et d'une perte de contrôle du secteur public sur ses dépenses. La dépendance et le trafic d'influence guettent également le réseau public de santé.

Les organisations syndicales entendent combattre la présence des entreprises privées de placement dans la fonction publique et dans le réseau de la santé. Il en va non seulement de la qualité des soins aux patients mais aussi de la survie des services publics.

Nos services publics - Un trésor collectif en péril

Lucie Mercier, Jean-Marc Piotte, Claude Vaillancourt — 2010-02-12T22:21:47Z

Les services publics sont sans aucun doute l'une des plus belles réalisations de l'espèce humaine. Conçus selon un principe essentiel de solidarité, ils nous permettent de vivre dans un monde plus équitable et préoccupé de justice sociale. Leur organisation nécessite un partage de la richesse et une prise en main collective des secteurs fondamentaux que sont, entre autres, la santé, l'éducation, la culture et la fonction publique. De bons services publics traitent toute la population également, peu importe la couleur de la peau des individus, leurs revenus, la religion qu'ils pratiquent (ou ne pratiquent pas) ou leur lieu de résidence. Ils incarnent un principe fondamental, selon lequel le bien public ne doit pas se marchander.

Or, c'est justement à ces services publics, qui n'ont jamais cessé de prouver leur nécessité et dont on a essayé de réduire l'efficacité, qu'on cherche à s'en prendre aujourd'hui. Parce que, pour l'entreprise privée, ces services publics dont la population a besoin, deviennent d'innombrables « opportunités d'affaires », permettent « d'avoir accès à de nouveaux marchés » et se transforment en poule aux œufs d'or.

La privatisation toujours plus grande de la prestation des services du réseau de la santé, de l'éducation, de l'eau, de nombreux secteurs de la fonction publique fait saliver les gens d'affaires. La course aux appels d'offres, réalisés ou non dans le cadre des marchés publics, nous a montré que toutes les manigances et tricheries sont possibles pour décrocher le gros lot. Le transfert de la prestation des services publics, du secteur public vers le secteur privé, ou encore leur privatisation à divers degrés sont aussi
un appel indirect à la corruption.

On cherche à affamer les services publics sous le prétexte que l'« état des finances publiques » ne permet plus de conserver ce trésor collectif. Pourtant, en temps de crise, ils se révèlent encore plus nécessaires. Personne n'est dupe : derrière les coupes progressives dont ils sont victimes et la propagande en faveur d'un secteur privé nécessairement plus efficace se cache la volonté des entreprises privées de s'approprier un marché énorme. Et cela, aux dépens de la majorité des citoyens et citoyennes, qui doivent payer plus cher les services, alors que s'installe un système à deux vitesses où les riches profitent de services de meilleure qualité.

C'est contre cette logique perverse que s'élèvent les auteurs de ce dossier. Le sort des services publics et des travailleurs et travailleuses qui les rendent ne doit pas dépendre des aléas de l'économie, mais être lié à un véritable choix de société. Étant nécessaires, il faut les valoriser, les financer adéquatement par une fiscalité plus juste et progressive. Il faut certes corriger leurs défauts de fonctionnement, mais non les éliminer, et ce, dans le respect de la démocratie. Il faut aussi les retirer de la sphère marchande, les protéger comme un bien public indispensable.

Sans prétendre être exhaustif, le présent dossier aborde les différents problèmes auxquels sont confrontés les services publics : les PPP, l'expansion des accords commerciaux internationaux et nationaux, la tarification, les déficiences de la fiscalité, les interventions toujours plus grandes du philanthrocapitalisme. Ensuite, les progrès de la privatisation et ses effets insidieux sont examinés dans différents secteurs : la santé,
l'éducation, la culture et la fonction publique. Le dénominateur commun de tous ces textes, écrits par des auteurs de différents horizons : un cri d'alarme devant la perte de droits sociaux, d'acquis précieux qui sont le résultat d'importants et difficiles combats menés par la collectivité québécoise depuis plus d'un siècle.

Les pages qui suivent appellent donc non seulement à un sauvetage des services publics, mais aussi à leur développement et à leur émancipation, dans un esprit démocratique, parce que –faut-il le répéter ?–ils sont plus que jamais indispensables à la construction d'un monde plus juste et égalitaire.

Dossier coordonné par Lucie Mercier, Jean-Marc Piotte, Claude Vaillancourt

Trois ex-ministres mercenaires

Lucie Mercier — 2009-02-07T22:23:05Z

Philippe Couillard, Claude Castonguay et Michel Clair ont été ministres de la Santé à Québec. Aujourd'hui, ils utilisent leur notoriété publique pour promouvoir le secteur privé et en tirer profit personnellement. Il y a conflit d'intérêts. Avec des dépenses de 142 milliards par année, environ 10 % du PIB canadien, le secteur de la santé constitue une opportunité sans précédent. Pour le milieu des affaires, il s'agit de percer ce marché sans faire trop de remous.

Michel Clair, président en 2000 de la Commission d'Étude sur les services de santé et les services sociaux (CESSSS), proposait la création de cliniques médicales spécialisées (CMS) et associées (CMA). À titre de ministre, Philippe Couillard, après avoir présenté un Livre blanc sur les garanties d'accès, faisait adopter en 2006 la loi 33 créant les CMS et levait l'interdiction d'une assurance privée duplicative pour trois chirurgies (hanche, genou, cataracte), suivies par 50 nouvelles chirurgies permises en milieu extra-hospitalier depuis l'été dernier. En 2007, en tant que président du Groupe de travail sur le financement de la santé, comité créé dans la foulée du budget du Québec, Claude Castonguay proposait d'autoriser l'assurance privée duplicative pour tous les services publics en santé, et ce, au nom de la liberté de choix. Mais ces ex-ministres sont-ils aussi désintéressés qu'il n'y paraît ?

Philippe Couillard chez PCP

Après cinq années à la tête du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, une longévité jamais vue depuis 1958, Philippe Couillard est passé au privé. Moins de deux mois après avoir démissionné, Persistance Capital Partners (PCP), le plus gros fonds privé d'investissement en santé au Canada, annonçait sa nomination comme associé et partenaire, participant ainsi aux choix stratégiques et aux décisions d'investissement. Il est entré en fonction le 1er octobre 2008.

Au début de l'année 2008, PCP achetait Medisys qui exploite 19 cliniques d'imagerie médicale et deux cliniques de voyageurs. PCP s'est déjà montré intéressé à investir dans les CMS, les CMA et l'assurance privée. Pourtant le 18 juin 2008, Philippe Couillard participait au Conseil des ministres où la décision d'autoriser pas moins de 50 chirurgies en CMS a été prise. Le 25 juin 2008, la journée même de sa démission, il participait au Conseil des ministres qui décidait de diminuer de moitié le coût des permis de CMS. La question du conflit d'intérêts n'a pas manquée d'être soulevée.

PCP ne pouvait s'associer à un meilleur partenaire. Non seulement a-t-il dirigé le MSSS pendant les cinq dernières années, mais il a piloté les lois ayant le plus transformé le réseau de la santé et des services sociaux depuis sa création en 1970. Pourtant, quelques mois auparavant, au moment de la présentation du Livre blanc sur la Garantie d'accès, il a fait et répété, main sur le cœur, sa profession de foi envers la protection du réseau public de santé.

Claude Castonguay dans les assurances et l'informatique

Claude Castonguay, faussement nommé le père de l'assurance-maladie du Québec, a été ministre de la Santé dans le gouvernement Bourassa de 1970 à 1973. Il a mené l'essentiel de sa carrière dans le milieu des assurances et des banques, notamment à la Banque Laurentienne. Plus récemment, il s'est orienté vers les technologies de l'information et du matériel médical, chez ZaQ communications, devenu ISACSOFT (technologies de l'information et carte à puce multi-services), dont il a été membre du conseil d'administration de 1998 à 2006, et chez Andromed Inc. (matériel médical), dont il est président du conseil d'administration depuis 2002. À la fin des années 1990, il était mandaté pour mettre sur pied le régime mixte d'assurance-médicaments qui, déclare-t-il, regroupe deux régimes parallèles, un public et un privé, lesquels ne se rencontrent jamais. Devant le Comité sénatorial sur la santé, Claude Castonguay soutenait qu'il faut écarter le droit à la santé. Il faut plutôt examiner la « liberté de choix pour introduire des mécanismes de marché et de concurrence ». Ce qu'il n'a de cesse d'appliquer. À la suite de la publication de son rapport, l'ex-ministre Couillard confiait à Claude Castonguay la mise sur pied de l'Institut national d'excellence en santé (INES), ayant notamment pour fonction de revoir la composition du panier des services assurés. Des désassurances de services signifieraient l'ouverture automatique de l'assurance privée complémentaire, une autre manne pour le secteur privé et ses représentants.

Michel Clair et Sedna diversifient leurs activités

Ministre de 1979 à 1985, Michel Clair a ensuite été administrateur d'établissements dans le réseau de la santé, essentiellement dans le milieu de l'hébergement des personnes âgées. Appelé en renfort en 2000 pour mener une grande consultation sur le réseau de la santé et des services sociaux mis à mal par le déficit zéro et les compressions budgétaires du milieu des années 1990, le président de la célèbre Commission ayant recommandé la « complémentarité entre le public et le privé » et la création des CMS et des CMA n'a pas perdu une minute. Il se retrouvait, dès octobre 2001, président et chef de l'exploitation de la branche canadienne de la Générale de Services Santé N.A. Inc., une multinationale française de la santé, devenue depuis 2004 le Groupe de Santé Sedna. L'entreprise se spécialise dans trois créneaux, soit l'hébergement des personnes âgées (Groupe Champlain) – qui s'en étonnera ? – la réadaptation (Villa Medica Inc.), les soins à domicile et les agences de placement en soins infirmiers (Accès Services Santé). Elle compte toutefois se diversifier avec, notamment, un projet de CMS en ophtalmologie associée au CHUM. Michel Clair a d'ailleurs été nommé au conseil consultatif créé en mai 2008 par le CHUM. Il n'y voit pas de conflit d'intérêts : « J'essaie de faire ma part dans la société », se défend-il.

De ministres à hommes d'affaires

Les ex-ministres sont ainsi devenus des gens d'affaires dont les connaissances et la notoriété publique sont bien utiles pour l'implantation d'un réseau de santé privé à la fois complémentaire et parallèle au système public de santé. Les entreprises qu'ils représentent semblent vouloir se répartir les marchés. Vraiment désintéressés les politiciens et les ex-ministres ?

Lucie Mercier

Les cliniques du ministre Couillard

Lucie Mercier — 2008-08-17T13:57:51Z

Dans la Gazette officielle du Québec du mois de novembre 2007, le ministre de la Santé et des Services sociaux, Philippe Couillard, publiait un projet de règlement visant à permettre aux cliniques médicales spécialisées, créées par la loi 33 (L.Q. 2006, c. 43) adoptée sous le bâillon en décembre de l'année précédente, de réaliser un nombre accru de chirurgies. Comme c'est sa marque de commerce depuis qu'il a pris le pouvoir en avril 2003, le gouvernement Charest publie ses documents importants en juillet ou en décembre de chaque année. L'année 2007 n'a pas fait exception puisqu'il a fait coïncider la période de « commentaires » avec la période des Fêtes.

Le monopole de l'hébergement octroyé aux médecins non participants

On se souviendra que la loi 33 a rendu possible que des chirurgies de remplacement de la hanche et du genou, de même que l'extraction de la cataracte, soient réalisées dans des cliniques médicales spécialisées (CMS). Le projet de règlement octroie désormais aux CMS de médecins non participants le remplacement de la hanche et du genou de même que l'hébergement de 24 heures et plus. Ce faisant, il donne le monopole de ces interventions, lorsqu'elles sont réalisées à l'extérieur des établissements publics, aux médecins non participants, médecins qui ne sont pas partie prenante du système public. En leur réservant l'hébergement, le projet de règlement ferait en sorte que ces cliniques deviendraient en réalité des hôpitaux privés.

Les cliniques de médecins participants, à qui on réserve plutôt la chirurgie d'un jour, deviennent pour leur part des centres ambulatoires. En contractant avec ces centres ambulatoires privés, les établissements leur sous-traiteront en fait leur propre budget, comme l'a fait l'hôpital du Sacré-Cœur avec la clinique Rockland MD en décembre 2007. En effet, l'entente a été conclue pour la rondelette somme d'un demi-million de dollars, pour une durée de six mois. L'accessibilité pour les uns pourrait bien signifier l'absence de services pour les autres.

Introduire de la concurrence pour mieux libéraliser

Plutôt que de se faire concurrence entre elles, les CMS seront plutôt en concurrence avec le réseau public de santé. Les CMS de médecins non participants (hôpitaux privés) feront concurrence aux centres hospitaliers publics, levant ainsi la seule exception prévue à l'Accord général sur le commerce des services (AGCS) de l'Organisation mondiale du commerce (OMC).

Dans le cas des CMS de médecins participants (centres ambulatoires), il s'agit plutôt de créer des « marchés internes » où les producteurs de services seront mis en concurrence les uns avec les autres, une sorte de « concurrence encadrée ». Cette idée est à l'origine de la réforme de la santé sous le gouvernement conservateur de Margaret Thatcher au début des années 1990. Elle a par la suite été reprise par Monique Jérôme-Forget et Claude E. Forget en 1995 dans une publication de l'Institut de recherche en politiques publiques [1].

Obliger les médecins à exercer en sociétés commerciales

Le projet de règlement élargit la liste des chirurgies sans égard aux délais d'attente, qui étaient pourtant la première justification mise de l'avant lors de la création des CMS. Il élargit la liste sans égard non plus à la mise en place du mécanisme central de gestion de l'accès. Le ministre a donné deux ans aux établissements publics pour le mettre en place. Il procède sans même attendre les résultats.

Pour continuer de pratiquer les chirurgies inscrites au projet de règlement, même celles qui ne sont faites que sous anesthésie locale, le ministre oblige les médecins à transformer leurs cabinets privés en cliniques, c'est-à-dire en sociétés : soit en société en nom collectif à responsabilité limitée (s.e.n.c.r.l.), soit en société par actions (s.p.a.). Il les oblige en fait à devenir des entreprises commerciales qui pourront même être cotées en Bourse.

Objectif : soumettre le réseau public aux marchés publics

La loi 33 définit les modalités de la compétition public-privé dans le réseau de la santé et des services sociaux. La décision revient au ministre, sur la base du « meilleur rapport qualité/coût ». Pour l'instant, c'est également lui qui en précise la procédure. Pour l'heure, la Loi sur les contrats des organismes publics (L.Q. 2006, c. 29) ne s'applique pas, bien que le réseau de la santé et des services sociaux soit expressément visé. Mais combien de temps durera cette exclusion ? Le temps d'implanter les CMS ? Déjà le Calgary Health Region en Alberta est allé en appel d'offres, en février 2006, en vertu de l'Accord sur le commerce intérieur (ACI) pour des services de chirurgies orthopédiques. Il est prévisible que cette exclusion ne soit valide que tant et aussi longtemps que les services médicaux seront exclus des ententes de commerce. En effet, les négociations se poursuivent : la version consolidée de l'ACI (2007), qui intègre le 7e protocole de modification, prévoit la révision continuelle de la liste des services exclus.

Il apparaît assez clairement que l'objectif réel du gouvernement Charest à travers cette réforme ne consiste pas à améliorer l'accès aux services de santé, mais bien à développer un marché privé et à libéraliser ce secteur. Le projet de règlement marque ainsi le passage définitif à l' étape de la mise en place d'un système à double vitesse : un retour à l'accès injuste et inéquitable aux soins de santé. Ce projet de règlement, tout autant que la loi sur laquelle il repose, est totalement irrecevable et doit tout simplement être retiré.

[1] Monique Jérôme-Forget et Claude E. Forget, « Les marchés internes dans le contexte canadien », Choix, réforme de la santé, vol. 1, no 3, Institut de recherche en politiques publiques (IRPP), mai 1995, 23 p.

Lucie Mercier